Vergoedt mijn zorgverzekeraar de behandeling van mijn NA? Moet ik mij aanvullend verzekeren voor fysiotherapie? Voor hoeveel behandelingen moet ik mij verzekeren? Staat Neuralgische amyotrofie op de lijst van chronische aandoeningen? Moet ik eerst het verplichte eigen risico à 385€ opmaken voordat mijn zorgverzekeraar de kosten op zich neemt? Kan ik zomaar overstappen naar een andere zorgverzekeraar ondanks dat ik NA heb? Maakt het voor de verzekering nog uit of ik bij een in NA gespecialiseerde zorginstelling wordt behandeld of door de ‘lokale’ fysiotherapeut? Slechts een kleine greep uit de vragen waarmee NA-patiënten worstelen in de periode waarin juist het herstel van de patiënt centraal dient te staan.

Poliklinische revalidatiezorg
Een van de belangrijkste vragen omtrent de vergoeding van uw behandeltraject bij Neuralgische amyotrofie is de vraag of het ‘poliklinische revalidatiezorg’ betreft of juist niet? Bij poliklinische revalidatiezorg moet u denken aan een behandeltraject waarbij een revalidatiearts, fysiotherapeut en ergotherapeut samen met u aan de slag gaan. De meest bekende voorbeelden van instellingen die ‘poliklinische revalidatiezorg’ verlenen bij Neuralgische amyotrofie zijn de Plexuspoli van het Radboudumc en stichting Kinos. Ondergaat u de behandeling bij een van deze instellingen of een andere verlener van poliklinische revalidatiezorg, dan heeft u te maken met het vergoedingsregime dat geldt bij poliklinische revalidatiezorg.

Op grond van de Zorgverzekeringswet dient elke zorgverzekeraar poliklinische revalidatiezorg te vergoeden. Deze zorg zit namelijk in het basispakket, waarvoor iedereen in Nederland verplicht is verzekerd. Het is derhalve niet nodig om u voor poliklinische revalidatiezorg aanvullend te verzekeren bij je zorgverzekeraar.

Let op: het is volgens mij wel noodzakelijk dat het Ministerie van VWS de instelling heeft erkend als instelling die medisch specialistische zorg verleend. Is dit niet het geval dan komt de behandeling niet in aanmerking voor directe vergoeding vanuit de basisverzekering.

Ervan uitgaande dat de behandeling onder 1) poliklinische revalidatiezorg valt en 2) een erkende instelling is wordt de behandeling door de zorgverzekeraar (geheel) vergoed. Er kleeft echter een kleine ‘maar’ aan de vorige stelling, omdat enkele jaren geleden het verplichte eigen risico voor de verzekeringsnemer is ingevoerd. Het verplichte eigen risico voor 2017 bedraagt 385€ euro (net als in 2016). Dit verplichte eigen risico, is het risico dat u zelf dient te dragen voordat u aanspraak kunt maken op vergoeding door de zorgverzekeraar. Alvorens de verzekeraar overgaat tot vergoeding van de poliklinische revalidatiezorg zal zij eerst het eigen risico bij u in rekening brengen. Uw eigen risico zal in de praktijk dus snel volledig worden aangesproken. Hou hiermee rekening!

Naast het verbruiken van het eigen risico is er mogelijk nog iets waar u rekening mee dient te houden. Zorgverzekeraars zijn verplicht om poliklinische revalidatiezorg te vergoeden, maar dat betekent volgens mij niet altijd dat zij alle kosten van de behandeling behoeven te vergoeden. Het is zorgverzekeraars toegestaan om nadere voorwaarden te stellen aan vergoedingen in de zorgpolis. In die zin wordt nog wel eens als voorwaarde opgenomen dat de zorgverzekeraar enkel 100% van de behandeling vergoedt als tussen de zorgverzekeraar en de instelling die de poliklinische revalidatiezorg verleent een contract is gesloten. Gaat u naar poliklinische revalidatiezorg waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten, dan kan de zorgpolis bijvoorbeeld gebieden dat ‘slechts’ 75% wordt vergoed. De overige 25% moet u in zulks geval uit eigen middelen betalen, hetgeen aardig kan oplopen! Uiteraard zijn andere voorwaarden in de zorgpolis ook mogelijk. Lees daarom altijd goed de zorgpolis door en informeer voor de start van de behandeling bij uw poliklinische revalidatiezorg of alles wordt vergoed.

‘Normale’ fysiotherapie
Nadat u doorgaans eerst de poliklinische revalidatiezorg heeft afgerond komt u in de regel terecht bij een ‘normale’ fysiotherapeut. Hiermee wordt bedoeld dat deze geen multidisciplinaire behandeling toepast zoals tijdens de poliklinische revalidatiezorgfase het geval was. Dit heeft dan ook gevolgen voor het vergoedingsregime dat niet hetzelfde werkt als bij de poliklinische revalidatiezorg. Om maar met de deur in huis te vallen: de benodigde fysiotherapie wordt in beginsel niet door de basisverzekering gedekt en derhalve dient u zich voor deze zorg aanvullend te verzekeren! De meeste zorgverzekeraars hebben aanvullende modules naast de basisverzekering waarmee u de benodigde fysiotherapie kunt meeverzekeren. Ze variëren van bijvoorbeeld 9 behandelingen tot modules waarbij 27 behandelingen worden vergoed. Doordat deze modules een aanvullende verzekering betreffen hoeft u hierbij niet eerst zelf het eigen risico te dragen.

Maar voor hoeveel behandelingen moet u zich verzekeren? Op voorhand is lastig te voorspellen hoeveel behandelingen raadzaam zijn. Immers, iedere NA-patiënt is anders en heeft andere behoeften. Wel dient opgemerkt te worden dat vanuit het oogpunt van uw NA-klachten het niet nodig is om meer dan 20 behandelingen mee te verzekeren. Neuralgische amyotrofie is een aandoening die voorkomt op een speciale lijst van chronische aandoeningen. Ingevolge Nederlandse wetgeving dient de zorgverzekeraar de fysiotherapie vanaf behandeling 21 uit de basisverzekering te vergoeden. Het verzekeren van meer behandelingen – wanneer u enkel de fysio bezoekt voor uw NA-klachten – is daarom niet aan te raden.

Ook hier kan de verzekeraar verlangen dat u eerst het eigen risico verbruikt. Effectief hoeft de verzekeraar pas na 20 behandelingen en het volledig verbruikte eigen risico de fysiotherapie uit de basisverzekering te vergoeden. Als u de eerste 20 behandelingen bij de fysiotherapeut voor eigen rekening heeft genomen (of heeft verzekerd) hoeft u het jaar daarop niet weer 20 behandelingen te verzekeren als het u enkel om NA te doen is. Wanneer u de grens van 20 behandelingen eenmaal bent gepasseerd in relatie tot de NA-klachten, dan moet deze blijvend uit de basisverzekering worden vergoed door de verzekeraar. Dit is niet anders als het jaar verstrijkt of wanneer u zou overstappen naar een andere verzekeraar. Let wel, als het nieuwe jaar ingaat kan de verzekeraar wel weer aanspraak maken op het eigen risico van 385€ alvorens de fysiotherapie weer verplicht vanuit de basisverzekering dient te worden vergoed.

Vraag & antwoord

Vergoedt mijn zorgverzekeraar de behandeling van mijn NA?
Uw verzekeraar vergoedt uw behandeling uit de basisverzekering als het poliklinische revalidatiezorg betreft. Hierbij dient u wel eerst uw eigen risico (385€ in 2017) op te maken. Betreft het geen poliklinische revalidatiezorg, dan hoeft de verzekeraar in beginsel de behandeling niet te vergoeden.

Moet ik mij aanvullend verzekeren voor fysiotherapie?
Mijn advies in dezen is om u wel aanvullend te verzekeren voor fysiotherapie. Na de fase van poliklinische revalidatiezorg komt u vermoedelijk terecht bij een normale fysiotherapeut en deze wordt in beginsel niet vergoed vanuit de basisverzekering. Een aanvullende verzekering voor fysiotherapie kan onaangename kosten voorkomen/beperken.

Voor hoeveel behandelingen moet ik mij verzekeren?
Geenszins is op voorhand te zeggen hoeveel behandelingen u moet verzekeren. Ik zelf kies ervoor om 20 behandelingen mee te verzekeren zodat ik niet voor onaangename verrassingen kom te staan. Daarnaast geldt dat eens de eerste 20 behandelingen bij de fysiotherapeut voor eigen rekening zijn genomen (of verzekerd) het niet weer nodig is om 20 behandelingen te verzekeren. Wanneer de grens van 20 behandelingen eenmaal is gepasseerd, in relatie tot de NA-klachten, dan moeten deze blijvend uit de basisverzekering worden vergoed door de verzekeraar.

Staat Neuralgische amyotrofie op de lijst van chronische aandoeningen?
Ja, Neuralgische amyotrofie staat niet direct op de lijst maar valt onder de meer generieke aandoeningen: ‘spierziekte’ of ‘perifere zenuwaandoening met motorische uitval’

Moet ik eerst het verplichte eigen risico à 385€ opmaken voordat mijn zorgverzekeraar de kosten op zich neemt?
Ja, als het poliklinische revalidatiezorg betreft en/of fysiotherapie vanaf de 21e behandeling, dan moet u inderdaad eerst het eigen risico verbruiken voordat de verzekeraar deze zorg verplicht uit de basisverzekering moet vergoeden.

Gaat het om uw aanvullende verzekering voor fysiotherapie, dan hoeft u niet eerst het eigen risico te verbruiken. Het overeengekomen maximale aantal behandelingen zal de zorgverzekeraar direct vergoeden.

Kan ik zomaar overstappen naar een andere zorgverzekeraar ondanks dat ik NA heb?
Ja, niemand kan worden geweigerd voor de basisverzekering in Nederland.

Maakt het voor de verzekering nog uit of ik bij een in NA gespecialiseerde zorginstelling wordt behandeld of door de ‘lokale’ fysiotherapeut?
Ja, de vergoedingssystematiek loopt uiteen. Lees de paragrafen over poliklinische revalidatiezorg en ‘normale’ fysiotherapie goed door.